Потребность клиента контролировать психотерапевта. Трудный клиент - манипуляции в психотерапии

Манипуляция может быть определена как «произвольное оказание влияния на других людей или установление контроля над их поведением с целью извлечения выгоды посредством убеждения, обмана, соблазнения, принуждения, индукции или вызывания чувства вины». При помощи этого термина практически всегда описываются попытки клиента контролировать отношения; если же это делает сам психотерапевт, это называется «искусное управление поведением клиента».

Клиенты могут манипулировать множеством различных способов, прямо или косвенно, сознательно и бессознательно. Прямая манипуляция включает попытку диктовать свои условия, принуждать психотерапевта давать обещания или гарантии. Косвенные манипуляции распознать бывает куда труднее, клиенты проявляют при этом недюжинную изобретательность. В работе Мерфи и Гьюза описаны некоторые наиболее распространенные формы манипуляции. Я приведу их ниже, сопроводив соответствующими примерами.
- Неразумные требования. Извините, что беспокою вас дома, но я не могу заснуть. Вы не могли бы как-то помочь мне?
- Контроль условий, на которых проводится психотерапия. Вы никогда не говорили мне, что об отмене встречи по причине моего плохого самочувствия надо предупреждать за сутки. Я думал, вы имеете в виду тот случай, когда я вообще хочу прекратить терапию. Мне все же хотелось бы договориться о следующей сессии, конечно, только в том случае, если мы удалим это недоразумение.
- Выпрашивание обещаний. Вы сказали, что я могу позвонить вам, если почувствую себя хуже. Хотелось бы знать, относится ли к числу опасных симптомов головная боль?
- Требование особого внимания. Я знаю, что вы обычно не работаете вечером по средам, но не могли бы вы в виде исключения встретиться со мной в эту среду?
- Самоосуждение. Даже не знаю, почему вы так хорошо относитесь к такому человеку, как я. Я совершенно не заслуживаю такого внимания.
- Выражение неудовлетворенности. А я-то надеялся, что вы не такой как все другие психотерапевты, с которыми мне довелось общаться. Но и вы можете быть жестоким.
- Угроза причинить себе вред. Надеюсь, в течение ближайшей недели со мной все будет в порядке. Если же я решусь на самоубийство, хотелось бы заранее вас поблагодарить за все, что вы для меня сделали.
 Войдя в офис и еще не успев сесть, она первым делом повернула часы так, чтобы не было видно циферблата. «Не люблю, когда смотрят на часы. Это меня нервирует. Я бы просто сидела и считала минуты».
Затем она изложила свои требования: она заплатит не больше определенной суммы; причем сделает это только после получения медицинской страховки; я не буду ни при каких обстоятельствах встречаться с ее мужем; встречаться со мной она может только в среду или четверг в пять вечера. Устраивает ли это меня?
- Почему нельзя поговорить с вашим мужем? - я был настолько ошарашен, что не придумал лучшего вопроса.
- Потому что он не знает, что я здесь, он не позволил бы мне прийти, если бы знал. И еще: вы не должны звонить мне домой, поэтому я не дам вам своего телефона. Счета будете посылать на адрес офиса.

После этой первой встречи дела пошли лучше. Я решил ей не перечить. (Она напомнила мне задиристую одноклассницу: я все время боялся, что она меня побьет.) Я проявил небывалое терпение и покладистость, что мне обычно дается с трудом - я не люблю, когда ситуация выходит из-под контроля. Но я набрался терпения и решил переждать. Возможно, в этот день я был очень уверен в себе.

В промежутке между второй и третьей встречами я получил сообщение на автоответчик с просьбой позвонить ей. Дождавшись очередного перерыва, по прошествии нескольких часов я позвонил ей.
- Алло.
- Здравствуйте. Я Джеффри Коттлер, вы просили меня позвонить.
- Вы всегда так долго ждете, прежде чем позвонить?
- Простите, не понял?
- Я имею в виду, всегда ли проходит столько времени, прежде чем вы делаете ответный телефонный звонок?
- Это мой первый перерыв, - ответил я более кротко, чем хотелось бы.
- Это отговорка. А что если со мной произошел несчастный случай?
- По-видимому, это не был несчастный случай. Чем могу быть вам полезен?
- Я хотела бы знать, можно ли перенести нашу встречу со среды на четверг? Только на этой неделе, - поспешила она добавить.
- Сожалею, но у меня нет свободного времени. - Я не хотел идти на уступки.
- Если вы такой упрямый, придется мне поискать более сговорчивого психотерапевта.
(Сговорчивого? Она обвиняет меня в отсутствии гибкости? Эта женщина не смогла смириться даже с тем, что я повесил в офисе новую картину - тут же это прокомментировала, и она еще утверждает, что я упрямый? Это проекция!)
Итак, я ответил:
- Вероятно, вы правы.

Я тут же пожалел о сказанном. Я ведь знал, что она проверяет меня, но не смог ответить так, как был должен. В тот момент мне просто хотелось избавиться от нее.
Она пошла мне навстречу и повесила трубку. Спустя несколько дней клиентка вновь позвонила и оставила свое сообщение. Я немедленно ей перезвонил, хотя в приемной меня ожидал клиент. Никто из нас ни словом не обмолвился о прошлом инциденте, но каждый по-своему извинился - она, вновь позвонив мне, я - сразу же уделив ей внимание.

Спустя несколько месяцев она умерила свои требования. Данная клиентка приучила меня поворачивать часы, но однажды я забыл это сделать. Я понял, что допустил оплошность, лишь спустя час и решил ее не исправлять. Я провожал свою клиентку к двери, когда она вдруг улыбнулась, тронув меня за плечо: «Ну как? Думаете, я не заметила? Полагаю, мое состояние улучшилось, не так ли?». Я улыбнулся в ответ.
Клиенты, склонные контролировать ситуацию, полагают, что заслуживают особого обращения. В детстве они, как правило, закатывали истерики, чтобы добиться своего; став взрослыми, они изобретают более изощренные способы властвовать над окружающими. Они готовы хныкать, предъявлять бесконечные требования или вставать в позу обиженного — в зависимости от ситуации, чтобы настоять на своем.

По мнению некоторых авторов, потребность контролировать ситуацию обусловлена, главным образом, недостатком свободы. Когда человек ощущает собственное бессилие в различных сферах своей жизни, он пытается взять под жесткий контроль ход психотерапии. При отсутствии внутренней силы люди стремятся проявлять силу внешнюю, чтобы создать иллюзию свободы.
Брем и Брем назвали свою теорию теорией реактивности: согласно ей, мотивация к контролю ситуации в небольших дозах может быть вполне оправданной, поскольку позволяет сохранить известную автономность. Другие авторы развили эту теорию и стали выделять ситуационную и характерологическую реактивность. Последняя является отличительной особенностью трудных клиентов, для которых контроль, принуждение и манипулирование становятся образом жизни. При ситуационной реактивности, которая, по мнению авторов, представляет собой не что иное, как сопротивление в обычном смысле этого слова, клиент пытается защитить себя от временной беспомощности.

Существуют и другие преимущества контролирующей позиции. Обсуждая динамику склонных к контролю клиентов, Фьор описывает некоторые наиболее примитивные виды защиты, которые используют эти люди с целью добиться своего, сохраняя при этом близкие отношения: экстернализуют конфликты для того, чтобы держать свое окружение на безопасном расстоянии, используют психотерапевта в качестве контейнера для пугающих импульсов. Наиболее распространенная защита- проективная идентификация, благодаря которой клиент обретает способность отмежеваться от неприемлемых чувств, приписав их психотерапевту, а сам наслаждается тем, что отрицает их в себе. Фьор приводит пример описания этого процесса самим клиентом, склонным контролировать ситуацию:

Сближаясь с кем-нибудь, я начинаю приписывать ему негативные черты. Даже зная, что эти качества присущи мне самому, я иногда думаю, что другой человек проявляет их в отношении меня. Временами мы словно обмениваемся ударами, поэтому я утрачиваю представление о том, что и в какой последовательности происходит. Наконец я окончательно запутываюсь. Теперь, когда вы указали мне на это, я разумом понимаю происходящее, но это ничего не меняет. Окружающих раздражает во мне, главным образом, склонность контролировать ситуацию. Это происходит потому, что я приписываю дурные намерения другому и вынужден, чтобы не быть обманутым, держать все под контролем.

Таким образом, задача психотерапевта состоит в том, чтобы спокойно отнестись к потребности клиента отыгрывать контролирующий сценарий и контейнировать переживания клиента, не принимая происходящего близко к сердцу. Секрет того, как быть хорошим «контейнером», по мнению таких экспертов по данному вопросу, как Уинникотт, Байон и Кернберг, заключается в том, чтобы сохранять эмпатическую установку, одновременно меняя параметры психотерапевтической среды, пока у клиента отпадет потребность в использовании защитных механизмов. Конечно, психотерапевту все равно не уйти от извечной проблемы: принять на себя удар, не испытывая при этом гнева и разочарования!

Эшли при первой же встрече завела разговор о том, как ей не повезло с предыдущими психотерапевтами. «Вы даже не можете себе представить, насколько упрямыми могут быть люди. Я не всегда так сильно опаздываю, но один терапевт заявил, что не будет общаться со мной больше, чем в течение отведенного для сессии времени, даже если бы его в приемной не ожидал следующий посетитель. Вот почему вы мне так нравитесь. Я же не виновата, что именно сегодня на дорогах были пробки, и я ценю, что вы позволили мне остаться дольше положенного времени».

Это, без сомнения, было предупреждением. Она практически излагала свой план, в соответствии с которым собиралась испытывать терпение психотерапевта. Он попался в ловушку, но положение его не было безнадежным; у него сохранялась возможность изменить уже установленные нормы повеления. Такие профилактические действия являются наиболее эффективными при работе со склонными к доминированию клиентами: следует вмешаться до того, как нежелательное поведение клиента станет привычным.

Клиентам крайне важно сохранить некоторую способность влиять на происходящее в угрожающей ситуации. Особенно уязвимые люди пытаются установить гораздо более жесткий контроль, чем это необходимо или оправданно; наша задача помочь им постепенно ослабить свой контроль, чтобы они при этом не утратили чувства собственною достоинства. Эта терапевтическая задача требует искусного сочетания высокой толерантности к индивидуальным различиям, с одной стороны, и умения установить жесткие правила поведения, когда того требует ситуация с другой стороны. Склонный к доминированию клиент в конце концов выучивает одну из основных наших заповедей: умение контролировать ситуацию относится скорее к внутреннему состоянию человека, чем к внешним проявлениям. Оно отражает уверенность человека в своей способности функционировать в трудных ситуациях и возможности сохранить при этом стабильность.
Dowd ET, Seibel CA A cognitive theory of resistance and reactance: Implications for treatment . Journal of Mental Health Counseling, 1990
Fiore,R.J.,Toward engaging the difficult patient/Journal of Contemporary Psychotherapy, 1988
Jeffrey A. Kottler. The compleat therapist. Compassionate therapy: Working with difficult clients. San Francisco: Jossey-Bass. 1991
Murphy, G.E., Guze, S.B. Setting limits: The Management of the Manipulative Patient/American Journal of Psychotherapy. 1960

Автор: Лобазова Анастасия

Для вас "Индивидуальные консультации"